PDE5 инхибитори при сърдечни заболявания — безопасност и препоръки

PDE5 инхибиторите при сърдечни заболявания са безопасни при правилно подбрани пациенти без нитратна терапия. Princeton Consensus III класифицира пациентите в 3 риск категории – нискорискови (безопасно), междинни (след кардиологична оценка), високорискови (противопоказано до стабилизация). 78% от мъжете с ЕД и коронарна болест са нискорискови. Тадалафил 5 mg ежедневно се изследва и за микросъдова коронарна дисфункция с положителни резултати.

🫀

PDE5 OK

Контролирана исхемия

🚫

Нитрати

Абсолютна contraindication

⏳

6 мес

Изчакване след инфаркт

👨‍⚕

Кардиолог

Консултация

Безопасни ли са PDE5 при сърдечни заболявания?

PDE5 инхибиторите са безопасни при стабилна коронарна болест без нитратна терапия – намаляват систолното налягане с 8-10 mmHg и диастолното с 5-6 mmHg (клинично незначимо при нормотензивни пациенти). Абсолютна противопоказание: едновременен прием на нитрати (нитроглицерин, изосорбид). Относителни – нестабилна ангина, МИ до 6 седмици, NYHA III-IV сърдечна недостатъчност, систолно под 90 mmHg, тежка аортна стеноза. 78% от мъжете с ЕД и коронарна болест са в нискорисковата Princeton категория.

Princeton класификация

Нисък риск – контролирана хипертония, асимптоматични, пост-MI над 6 седмици, успешна реваскуларизация, NYHA I. Безопасно без допълнителна оценка. Междинен – стабилна ангина, 2-3 рискови фактора, умерена СН (NYHA II), анамнеза за неусложнен MI 2-8 седмици. Стрес-тест преди PDE5. Висок – нестабилна ангина, рефрактерна CAD, MI под 6 седмици, NYHA III-IV, тежка аритмия, хипертрофична кардиомиопатия с обструкция. PDE5 противопоказано до стабилизация.

Нитратно взаимодействие

Нитратите освобождават NO, PDE5 усилва NO-cGMP – масивна вазодилатация, тежка хипотензия (систолно под 60 mmHg), смъртни случаи. Минимум washout – 24 часа за силденафил/варденафил/аванафил; 48 часа за тадалафил. Пациенти на редовна нитратна терапия не бива да приемат PDE5. Включва и amyl nitrite поперс – рекреационна употреба с PDE5 е опасна. Риоцигуат (Adempas, за пулмонална хипертония) – абсолютна противопоказание с всички PDE5.

Кои сърдечни медикаменти влияят на PDE5?

Сърдечни медикаменти с взаимодействие – нитрати (противопоказани), алфа-блокери (разстояние 4 ч., ниска стартова доза), амиодарон (умерена редукция), дилтиазем/верапамил (CYP3A4 инхибитори, 50% намаление на дозата PDE5). Неутрални или безопасни – ACE инхибитори, ARB, бета-блокери (с изключение на нитратно-подобни), статини, DOAC и варфарин, калциеви блокери (без дилтиазем/верапамил), аспирин. Повечето комбинации са безопасни при правилна доза.

Таблица на взаимодействия

Медикамент	PDE5 взаимодействие	Действие
Нитрати	Абсолютна противопоказание	Не
Алфа-блокери	Хипотензивен риск	4 ч. разстояние, ниска доза
Амиодарон	CYP3A4 инхибитор	Редукция на PDE5 доза 50%
Дилтиазем/Верапамил	CYP3A4 инхибитор	Редукция 50%
ACE/ARB	Без значимо	Стандартна доза
Бета-блокери	Без значимо	Стандартна доза
Статини	Без значимо	Стандартна доза
Антикоагуланти	Без значимо	Стандартна доза

Какво представлява сексуалният акт за сърцето?

Сексуалният акт отнема 2-5 METs (метаболитни еквиваленти) – сравнимо с изкачване на 2 етажа, умерено бърза разходка или леко кардио. Мъже, които издържат 5 METs без симптоми (ангина, задух, замайване), могат безопасно да имат секс. Пулсът по време на акт достига 130-150 удара/минута (подобно на умерено упражнение), систолното налягане се повишава с 30-50 mmHg. Сексуалният MI е рядък – под 1% от всички MI се случват по време на акт, обикновено при високорискови мъже без адекватна оценка.

Стрес-тест преди PDE5

Мъже в междинен Princeton риск – стрес-тест преди PDE5. 5 METs капацитет без симптоми е безопасен за секс и PDE5. Под 5 METs или симптоми – кардиологична оптимизация преди сексуална активност. Ехокардиография при съмнение за систолна дисфункция. Коронарна ангиография при планирана реваскуларизация с ЕД. Мъже след успешен CABG или стентиране, стабилни над 6 седмици – безопасни за PDE5. Пост-MI пациенти – ранна сексуална рехабилитация (6-8 седмици) с PDE5 при правилна оценка.

Сърдечна недостатъчност

Стабилна NYHA I-II СН – PDE5 безопасни, дори полезни (подобряват ендотелната функция). NYHA III – след кардиологична оценка и оптимизация, обикновено безопасни с намалена доза. NYHA IV – PDE5 противопоказани. Тадалафил се изследва като терапия за HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) – положителни ранни резултати за намаляване на симптомите и подобряване на натоварваемостта. Пациенти с ICD или CRT – PDE5 без противопоказание, но с внимателен мониторинг.

Може ли PDE5 да се приема след МИ?

PDE5 може да се приема след миокарден инфаркт при стабилни пациенти след 6-8-седмично възстановяване. Princeton ръководство препоръчва минимум 6 седмици пост-MI за нисък риск, след успешна реваскуларизация без остатъчна ангина. Ранна сексуална рехабилитация подобрява емоционалното състояние и намалява депресията. Стандартна доза PDE5 – силденафил 50 mg, тадалафил 10 mg. При мъже на нитрати по индикация на резидуална ангина – PDE5 противопоказано, алтернатива VED или алпростадил инжекции.

Пост-МИ рехабилитация

Пълноценна сърдечна рехабилитация (8-12 седмици) – бавно увеличаваща се физическа активност до 5+ METs. Сексуалната активност се възстановява с физическата. При отсъствие на ангина при 5 МETs – безопасно за секс. PDE5 инхибитор се стартира с ниска доза (силденафил 50 mg) при първи опити, при добра толерантност – увеличаване при нужда. Тадалафил 5 mg ежедневно – полезно за постепенно връщане към сексуална активност без стрес от планиране.

Смяна на нитрати с алтернатива

При мъже на нитрати с желание за PDE5 – обсъждане с кардиолог за смяна на алтернативни антиангинозни – бета-блокери, калциеви блокери, ивабрадин, ранолазин. След 1-2 седмици washout на нитратите – PDE5 е безопасен. Никога самостоятелно спиране. Ранолазин – особено подходящ, без взаимодействие с PDE5 и с допълнителен ангинозен ефект. Пациентите предпочитат тази опция за възстановяване на сексуалната активност, когато нитратите не са жизненоважни.

Какви продукти предлага Ерекция БГ за сърдечни пациенти?

Ерекция БГ предлага PDE5 инхибитори, подходящи за сърдечни пациенти без нитратна терапия – силденафил 50-100 mg (CareForce, Виагра Pfizer), тадалафил 5 mg ежедневно (CareFill-20 разделен) особено полезен за ендотелна подкрепа при CAD, варденафил и аванафил като алтернативи. Консултация с кардиолог преди стартиране при мъже над 50 г., с анамнеза за МИ, сърдечна недостатъчност, аритмии или множество кардиоваскуларни рискови фактора. При нитрати – магазинът не е подходящ източник за PDE5.