PDE5 инхибитори — пълен справочник за лечение на еректилна дисфункция

PDE5 инхибиторите са клас медикаменти, инхибиращи ензима фосфодиестераза тип 5, които са златен стандарт за лечение на еректилна дисфункция от 1998 г. Класът включва 4 активни молекули – силденафил (Viagra, 1998), тадалафил (Cialis, 2003), варденафил (Levitra, 2003) и аванафил (Stendra/Spedra, 2012). Успеваемост 65-85% в общата популация, по-ниска при диабет (60-72%). Механизмът е усилване на NO-cGMP пътя в кавернозните тела.

💊

PDE5 в България

🧬

NO-cGMP

Общ механизъм

✅

60-85%

Обща ефективност

🫀

1998

Първият (Виагра)

Какво представляват PDE5 инхибиторите?

PDE5 инхибиторите са клас селективни ензимни инхибитори, блокиращи фосфодиестераза тип 5 – ензимът, който разгражда цикличния гуанозин монофосфат (cGMP) в гладката мускулатура на кавернозните тела. Чрез инхибиране на разграждането, нивото на cGMP се повишава, мускулатурата се релаксира, артериите се разширяват и кръвта нахлува в синусоидите. Ефектът е усилване на естествения NO-cGMP сигнал, не инициация – изисква сексуална стимулация за работа.

История на PDE5 инхибиторите

Силденафилът е разработен в Pfizer UK (1989) като антиангинозен медикамент. Клинични изпитвания разкриха неочакван страничен ефект – спонтанни ерекции при мъжете-доброволци. FDA одобрение за ЕД през март 1998 г., първата таблетка Viagra е продадена на 27 март 1998 г. Тадалафилът (Eli Lilly/ICOS) последва през 2003 г. с уникален 17.5-часов полуживот, изграждащ „уикенд хапче“ репутация. Варденафилът (Bayer) и аванафилът (Mitsubishi Tanabe) развиват по-специфичен рецепторен профил.

Механизъм на действие

При сексуална стимулация, нервните окончания в кавернозните тела освобождават азотен оксид (NO). NO активира гуанилат циклаза, която произвежда cGMP от GTP. cGMP активира протеин киназа G, която релаксира гладката мускулатура чрез намаляване на калциевата концентрация. Релаксираната мускулатура разширява артериите, кръвта изпълва синусоидите, венозната оттичане се компресира от разширените пространства. PDE5 ензимът разгражда cGMP – без инхибитор, ерекцията бързо се загубва. PDE5 инхибиторът блокира разграждането и поддържа ерекцията.

PDE6 селективност и зрителни ефекти

PDE6 е родствен ензим в ретината, отговорен за обработването на светлина. Неселективното инхибиране причинява зрителни смущения – синьо-зелена окраска на визията, светлочувствителност. Селективност PDE5:PDE6 – силденафил 1:7 (най-висок страничен ефект, 3-11% честота), варденафил 1:19, аванафил 1:120, тадалафил 1:780 (най-селективен, под 0.1% зрителни ефекти). При често висока доза силденафил мъжете отчитат „синкав ореол“ – временен и безопасен ефект.

Кои са 4-те PDE5 инхибитора?

Четирите одобрени PDE5 инхибитора имат различни фармакокинетични профили – силденафил (Viagra, 25-100 mg, начало 30-60 мин, 4-6 ч. действие), тадалафил (Cialis, 5-20 mg, начало 30-45 мин, 24-36 ч. действие – най-дълъг), варденафил (Levitra, 5-20 mg, начало 25-60 мин, 4-5 ч.), аванафил (Stendra, 50-200 mg, начало 15-30 мин – най-бърз, 4-6 ч.). Всеки има ниша според начина на живот и придружаващи заболявания.

Пълна сравнителна таблица

Параметър	Силденафил	Тадалафил	Варденафил	Аванафил
IC50 (nM)	6.6	6.7	0.7	5.0
Tmax	1 ч.	2 ч.	0.7-1 ч.	30-45 мин
Полуживот	4 ч.	17.5 ч.	4-5 ч.	5 ч.
Биодостъпност	41%	–	15%	8-15%
Храна	Значимо	Не	Умерено	Минимално
Дози	25-100 mg	5-20 mg	5-20 mg	50-200 mg
PDE6	1:7	1:780	1:19	1:120
QTc	Не	Не	Да (8-12 ms)	Не

Кой инхибитор за кого

Силденафил – универсален, най-евтин, за ad-hoc употреба без нужда от максимална продължителност. Тадалафил – за чест секс и стабилна връзка, ежедневна ниска доза (5 mg) е одобрена също за БПХ. Варденафил – диабетна ЕД (72% ефективност, най-добри резултати сред инхибиторите). Аванафил – най-бърз и с най-благоприятен страничен профил, подходящ при полифармация или чувствителни пациенти. Изборът зависи от честотата на сексуалната активност, съпътстващите заболявания и личните предпочитания.

Какви са страничните ефекти на PDE5 инхибиторите?

Страничните ефекти на PDE5 инхибиторите са клас-специфични и обикновено леки – главоболие (10-16%, най-чест), зачервяване на лицето (10-15%), стомашен дискомфорт (3-7%), назална конгестия (4-9%), болки в гърба/мускулите (2-6%, по-често при тадалафил), зрителни смущения (0.1-11% в зависимост от PDE6 селективност), назална конгестия (4-9%). Рядки, но сериозни – приапизъм (0.01%), внезапна загуба на зрение (NAION, 1 на милион), внезапна загуба на слух (0.5 на милион).

Управление на страничните ефекти

Главоболието се намалява с намаляване на дозата (силденафил 50 mg → 25 mg) или смяна на инхибитор. Стомашен дискомфорт – приемане след лека храна или в противен ред. Назална конгестия – може да се ползва назален спрей (флутиказон, мометазон) при редовни ползватели. Болки в гърба при тадалафил обикновено са леки и преходни. При тежки странични ефекти – смяна на инхибитор с различен страничен профил (аванафил с най-нисък). Приапизъм над 4 часа – спешно медицинско внимание.

Противопоказания

Абсолютни – едновременен прием на нитрати (нитроглицерин, изосорбид), нитритна поперс рекреационна употреба, тежка сърдечна недостатъчност (NYHA III-IV), систолно налягане под 90 mmHg, нестабилна ангина, MI до 6 седмици, инсулт до 6 месеца, NAION (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy) анамнеза. Относителни – контролирани сърдечни заболявания (след кардиологична оценка), тежки чернодробни или бъбречни увреждания (намалени дози), едновременен прием на алфа-блокери (разстояние 4 часа, ниска стартова доза).

Ежедневна употреба vs при нужда – кое е по-добре?

On-demand режимът (прием 30-60 минути преди сексуален акт) е оптимален за повечето мъже – по-евтин, гъвкав, с минимална обща доза. Ежедневната употреба (тадалафил 2.5-5 mg) е подходяща за мъже с чест секс (3+ пъти/седмично), съпътстваща БПХ, пенилна рехабилитация след простатектомия, или желание за спонтанитет без планиране. Ежедневният режим е 2-3× по-скъп. Силденафил, варденафил и аванафил НЕ са одобрени за ежедневна употреба – само тадалафил.

Кога ежедневен тадалафил

Ежедневна доза 2.5-5 mg тадалафил е идеална при – чест секс (2-3+ пъти/седмично), стабилна връзка с желание за спонтанна активност, съпътстваща BPH (тадалафил 5 mg е одобрен и за уринарни симптоми), пенилна рехабилитация след радикална простатектомия, съдова ЕД с желание за подкрепа на ендотелната функция. Преход от при нужда към ежедневно – започва с 2.5 mg за 4-6 седмици, проследява се за странични ефекти. Стабилното cGMP ниво осигурява спонтанитет и по-естествена сексуална активност.

Дълготрайна безопасност

PDE5 инхибиторите са изследвани в дългосрочни проучвания (над 10 години). Мащабни анализи показват добра безопасност – без увеличен риск за MI, инсулт, рак или смъртност. Напротив, мъже с редовна употреба на тадалафил имат леко по-ниски кардиометаболитни рискове от несъобразените с лечение. PDE5 се преразглежда и за други индикации – пулмонална хипертония (силденафил, тадалафил), синдром на Рейно, коронарни микросъдови болести. Мъже с 10+ години употреба са сравнителни маси без увеличени усложнения.

Какви PDE5 инхибитори предлага Ерекция БГ?

Ерекция БГ предлага пълна гама PDE5 инхибитори – оригинални (Виагра Pfizer, Циалис Eli Lilly) и генерични версии на 3× по-ниска цена. Силденафил: CareForce-100/150/200 таблетки, CareForce Super Active капсули, Kamagra желе и разтворими таблетки. Тадалафил: CareFill-20/40/60/80 таблетки, Carefil Super Active, Apcalis желе. Варденафил: CareVitra-20/40/60, Валиф желе. Аванафил: Avacare 100, Avana-200. Комбинирани продукти: Super Kamagra, Super Vidalista, Super Carefill, Cenforce-D, Sildalist.